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La cataratta acquisita

La cataratta è un'opacizzazione del cristallino, la lente normalmente trasparente presente all'interno dell'occhio. È una causa molto frequente di calo della vista in soggetti di età superiore a 65 anni, e nei paesi occidentali, visto l'aumento della vita media della popolazione, ha assunto un'importanza notevole in ambito sanitario.

I sintomi

I sintomi generati dallo sviluppo di questa opacità sono:

  • perdita lenta e progressiva della vista, nel corso di mesi o anni, che colpisce uno od entrambi gli occhi, spesso in maniera asimmetrica;

  • sfocatura delle immagini;

  • abbagliamento, in special modo derivante da luci dirette verso il soggetto, ad esempio durante la guida notturna;

  • alterazione della visione dei colori, con sensazione di vedere gli oggetti ingialliti;

  • offuscamento della visione della retina durante l'esame del fondo dell'occhio;

  • modifica della rifrazione dell'occhio, che può virare verso l'ipermetropia (cataratta corticale) o la miopia (cataratta nucleare).

Le cause

Numerose sono le cause di cataratta:

  • Età: la causa più frequente dopo i 60-65 anni di vita (cataratta senile);

  • Diabete, induce una cataratta rapidamente progressiva con opacità a fiocco di neve localizzate negli strati corticali anteriori o posteriori sottocapsulari della lente;

  • Distrofia miotonica: produce un'opacità iridescente al di sotto della capsula posteriore (cataratta ad albero di Natale);

  • Traumi: penetranti o contusivi;

  • Farmaci: cortisone, miotici, antipsicotici come le fenotiazine;

  • Ipocalcemia: piccole opacità biancastre o iridescenti;

  • Malattia di Wilson: deposizione di pigmento rosso-brunastro al di sotto della capsula anteriore (cataratta a girasole);

  • Sindrome di Down;

  • Neurofibromatosi;

  • Uveite cronica anteriore;

  • Radiazioni ionizzanti;

  • Tumori dell'iride o del corpo ciliare;

  • Glaucoma ad angolo chiuso;

  • Retinopatia pigmentaria;

  • Amaurosi congenita di Leber;

  • Sindrome di Stickler;

I tipi

  1. Nucleare: colorazione giallo-brunastra della parte centrale del cristallino. Di solito il paziente avverte maggiormente un calo della vista per lontano e in minor misura per vicino, in quanto lo sviluppo di questo tipo di opacità induce una miopia.

  2. Corticale: opacità radiali o a cuneo che si sviluppano nella periferia e si espandono fino a coinvolgere la parte anteriore e posteriore del cristallino, causando soprattutto disturbi con la luce. Di solito è asintomatica, finché l'opacità non raggiunge la parte centrale.

  3. Sottocapsulare posteriore: opacità a forma di placca del polo posteriore della lente. A causa della sua posizione chiave per la messa a fuoco delle immagini, questo tipo di cataratta induce precocemente una calo della vista e disturbi di abbagliamento alla luce. E' spesso conseguenza di infiammazione intraoculare, uso di farmaci cortisonici, diabete, traumi, radiazioni ionizzanti.

Evoluzione

L'evoluzione naturale della cataratta porta ad un aumento dell'opacità fino al coinvolgimento di tutto il cristallino. La progressione è a volte lenta, (cataratta senile nucleare), a volte rapida (cataratta corticale), o molto rapida (cataratta traumatica).

Una cataratta matura è definita come un'opacità sufficientemente densa da impedire totalmente l'esame della retina. Quando la cataratta diventa ipermatura, o Morgagnana, la corticale del cristallino può liquefarsi e il nucleo diventa libero di muoversi al suo interno.

 

Complicanze

Nel corso dell'evoluzione della cataratta possono presentarsi alcune complicanze:

  • Il glaucoma secondario: il rigonfiamento del cristallino e il disfacimento della sua superficie, possono portare a una difficoltà di circolazione del liquido intraoculare, con aumento della pressione intraoculare e conseguenti danni al nervo ottico.

  • L'uveite: il disfacimento della corticale del cristallino induce anche infiammazione intraoculare.

  • La lussazione (spostamento dalla sede naturale) parziale o completa, specie in caso di sindrome da pseudoesfoliatio lentis. Questa sindrome comprende una cataratta e una particolare degenerazione della capsula del cristallino che si sfalda in superficie rilasciando delle piccole scaglie all'interno dell'occhio. Questa condizione si associa ad aumento della pressione oculare e lassità dei legamenti che sorreggono il cristallino, costituendo un potenziale pericolo per l'approccio chirurgico al trattamento.

Il quadro clinico

Nella maggior parte dei casi la diagnosi di cataratta è semplice. Tramite una visita oculistica completa con dilatazione della pupilla, l'oculista è in grado di definire sia la tipologia che la gravità della cataratta e consigliare il paziente sull'opportunità di eseguire un intervento chirurgico. Attraverso questa visita si ricercano anche patologie concomitanti, che possano contribuire al calo della vista, e condizioni che possano creare un problema al momento dell'intervento chirurgico.

È importante sapere se il paziente assume farmaci per l'ipertrofia prostatica, che predispongono a difficoltà di dilatazione della pupilla, o farmaci anticoagulanti, associati a pericolo di emorragia intraoperatoria. Si deve indagare anche su pregressi traumi oculari o malattie sistemiche concomitanti, come pure sulla presenza di uno scarso visus già da prima dello sviluppo della cataratta.

L'esame dell'occhio rivela il grado di possibile dilatazione della pupilla, la densità e la localizzazione della cataratta, la presenza di sindrome pseudoesfoliativa o di cornea guttata (un'alterazione degenerativa dello strato più interno della cornea, che può complicare il decorso postoperatorio allungando i tempi di recupero della vista).

In presenza di una cataratta matura è indicato eseguire un esame ecografico oculare, per accertare se la menomazione visiva possa essere addebitata anche a problemi retinici.

Il trattamento

L'intervento chirurgico è l'unica terapia definitiva della cataratta. Nella maggior parte dei casi la richiesta di esecuzione dell'intervento dipende esclusivamente dalla volontà del paziente, disturbato dal calo visivo, dalla sfocatura delle immagini o dall'abbagliamento. Solo in caso di complicanze della cataratta, l'urgenza dell'intervento viene indicata dall'oculista in base ai potenziali rischi per la vista.

L'intervento ha raggiunto oramai elevati livelli di standardizzazione. Dopo una fase di attenta disinfezione del campo operatorio, come prevenzione di temibili infezioni postoperatorie, il chirurgo procede con un'incisione alla periferia della cornea di poco più di due millimetri, dalla quale viene introdotto il facoemulsificatore. Questo strumento permette, grazie all'emissione di ultrasuoni, di frammentare e aspirare la cataratta ripristinando così la trasparenza originaria. A questo punto è necessaria l'introduzione di una lente artificiale (IOL), in sostituzione del cristallino mancante, per permettere la riabilitazione visiva. Grazie a particolari calcoli, è possibile impiantare una IOL di potere tale da eliminare i difetti di vista, come miopia e ipermetropia, presenti prima dell'intervento. L'intervento di solito si conclude senza bisogno di suture, in quanto il piccolo diametro delle incisioni di accesso e la loro conformazione, permettono una chiusura automatica.

Negli ultimi anni l'evoluzione tecnologica ha fornito numerose migliorie a questa tecnica standard. Oggi è infatti possibile impiantare delle lenti artificiali che correggono non solo i difetti di vista più semplici, ma anche quelli più complessi come l'astigmatismo (IOL toriche) o la presbiopia (IOL bifocali, trifocali e multifocali). Un' altra novità di recente introduzione è relativa alla possibilità di frammentare la cataratta ed eseguire i tagli di accesso per l'aspirazione con l'ausilio di un laser detto a femtosecondi. Questa variante tecnica permette innanzitutto di minimizzare i possibili danni alle strutture oculari indotte dagli ultrasuoni del facoemulsificatore; in secondo luogo il laser è in grado di eseguire dei tagli molto più precisi di quanto non possano essere quelli eseguiti dalla mano dal chirurgo, aprendo così la strada ad un intervento sempre più sicuro e standardizzato.

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